1. Đặt vấn đề

Ở trẻ nhỏ, tùy theo chiến lược của từng quốc gia, vắc xin ngừa viêm gan B được tiêm 3 liều trong vòng 6 tháng đầu đời. Nhằm hạn chế tỉ lệ nhiễn viêm gan B do mẹ truyền sang con, vắc xin ngừa viêm gan B còn được khuyến cáo tiêm trong vòng 24 giờ sau sinh. Tại Việt Nam, theo TCMR, trẻ sẽ được tiêm 3 liều vắc xin Quinvaxem (DTwP-Hib-HBV) vào lúc trẻ được 2, 3 và 4 tháng tuổi.

Do quan ngại về các phản ứng sau tiêm chủng của vắc xin Quinvaxem, ngày càng nhiều phụ huynh cho trẻ tiêm chủng vắc xin dịch vụ (Infanrix Hexa và Pentaxim). Sự khan hiếm của vắc xin tiêm chủng dịch vụ Infanrix Hexa và Pentaxim đã dẫn đến tình trạng trẻ được phụ huynh cho đi tiêm trước vắc xin viêm gan B (dịch vụ) và chờ tiêm vắc xin dịch vụ 5/1 hay 6/1, dẫn đến thực tế khi trẻ đã trên 6 tháng tuổi hay gần 1 tuổi, dù tiêm đủ 3 liều vắc xin ngừa viêm gan B nhưng vẫn chưa được tiêm vắc xin ngừa các bệnh Bạch hầu, Ho gà, bại liệt, uốn ván, Hib. Vấn đề đặt ra là trẻ có thể tiêm tiếp Quinvaxem hoặc Infanrix Hexa sau khi đã tiêm 3 liều vắc xin ngừa viêm gan B đơn giá hay không và liệu có ảnh hưởng gì đến an toàn và sinh miễn dịch không?

2. Vắc xin ngừa viêm gan B

Ngoại trừ vắc xin ngừa viêm gan B đơn giá đang sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng được sản xuất bởi Công ty sản xuất vắc xin và sinh phẩm số 1. Trong tiêm chủng dịch vụ, Việt Nam hiện đang lưu hành các loại vắc xin ngừa viêm gan B đơn giá do nước ngoài sản xuất, bao gồm: Engergix B, Euvax, Hepavax Gene, HBvax Pro, Heberbiovac HB…và các vắc xin đa giá có chứa vắc xin viêm gan B, bao gồm: Quinvaxem (được sử dụng trong chương trình tiêm chủng mở rộng), Infanrix Hexa, Pentaxim, TritanrixHB… Hàm lượng kháng nguyên VGB trong mỗi loại vắc xin trên là như nhau (10 mcg/mL)

Bảng 1: So sánh một số loại vaccine VGB hiện đang lưu hành tại VN

(Thông tin sản phẩm Engerix B, Euvax, Hepavax gene, Heberbiovac, Gene HBvax, Quinvaxem)

Do tất cả các vắc xin VGB này được sản xuất theo công nghệ tái tổ hợp DNA (vắc xin chỉ chứa các thành phần protein của vi rút viêm gan B và kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể), không chứa toàn bộ vi rút viêm gan B nên hoàn toàn không có khả năng gây bệnh viêm gan [2].

Lịch tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ dưới 1 tuổi theo khuyến cáo của WHO được tóm tắt trong Bảng 2. Việt Nam áp dụng lịch tiêm III. WHO khuyến cáo khoảng cách giữa liều thứ nhất và liều thứ 2, khoảng cách giữa 2 liều cuối cùng cách nhau ít nhất 1 tháng, gia tăng khoảng cách thời gian giữa 2 liều đầu tiên ít ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch cũng như nồng độ kháng thể cuối cùng trong khi gia tăng khoảng thời gian giữa 2 liều cuối cùng dẫn đến nồng độ kháng thể tăng nhưng không làm thay đổi tỷ lệ có huyết thanh bảo vệvà có thể có ảnh hưởng đến hiệu quả bảo vệ lâu dài của vắc xin [3].

Bảng 2: Lịch tiêm vắc xin viêm gan B

* Lịch tiêm 1 áp dụng tại các quốc gia tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con trong quá trình sinh nở thấp trong khi lịch tiêm II và III áp dụng tại các quốc gia có tỷ lệ lây truyền viêm gan B từ mẹ sang con trong quá sinh sinh nở cao.

† áp dụng tại các quốc gia có dịch bại liệt

§ vắc xin đơn giá

¶ vắc xin đơn giá hoặc vắc xin kết hợp

Liều vắc xin viêm gan B sơ sinh phải sử dụng vắc xin đơn giá nhưng các liều tiếp theo có thể sử dụng vắc xin đơn giá hoặc vắc xin kết hợp [1-3]. Sự hoán đổi giữa các vắc xin ngừa viêm gan B đơn giá hoặc lịch tiêm bắt đầu với vắc xin ngừa viêm gan B đơn giá và hoàn tất với vắc xin kết hợp có chứa vắc xin ngừa viêm gan B không ảnh hưởng đến tính sinh miễn dịch của vắc xin ngừa viêm gan B và các vắc xin khác cũng như tính an toàn đối với trẻ [1-4].

Sau loạt tiêm cơ bản, nồng độ kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của vi rút viêm gan B (Hbs) giảm nhanh chóng trong vòng 1 năm và giảm từ từ sau đó. Trên những trẻ đáp ứng với loạt tiêm cơ bản, có nồng độ kháng thể kháng Hbs ³ 10 mIU/mL, 15-50% trẻ có có nồng độ kháng thể kháng Hbs dưới mức phát hiện được trong vòng 5 – 15 năm sau loạt tiêm cơ bản. Sự tồn tại của kháng thể theo thời gian có liên quan với nồng độ đỉnh của kháng thể ngay sau chủng ngừa. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy loạt tiêm cơ bản của vắc xin viêm gan B có thể phòng bệnh trên 20 năm bất chấp tình trạng giảm hoặc biến mất của kháng thể theo thời gian. Chính vì vậy tiêm nhắc lại vắc xin viêm gan B không được khuyến cáo trong tiêm chủng thường quy [3].

3. Có thể tiêm tối đa bao nhiêu liều vắc xin ngừa viêm gan B?

          Các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng chỉ hỗ trợ cho lịch tiêm tối đa 4 liều vắc xin viêm gan B trên những người có đáp ứng với vắc xin [4].

Trong số những người không đáp ứng với lịch tiêm cơ bản 3 liều của vắc xin viêm gan B, 25 -50% có đáp ứng miễn dịch với một liều bổ sung và 44-100 % đáp ứng với lịch tiêm đủ 3 liều khác (0, 1, 6 hoặc 0, 1, 4 tháng). Đáp ứng miễn dịch đối với việc tiêm lại vắc xin chỉ xảy ra trên những người có nồng độ kháng thể thấp nhưng vẫn đo được sau lịch tiêm ban đầu (<10 mIU/mL).[8].

Các phản ứng sau tiêm của HBV không phổ biến và thường mức độ nhẹ. Ngoại trừ phản ứng đau khu trú (đau cơ, sốt tạm thời). Không tìm thấy mối liên quan giữa các phản ứng nặng, nghiêm trọng với việc tiêm HBV. Vaccine HBV được WHO đánh giá là một trong các loại vắc xin rất an toàn.

Một nghiên cứu so sánh, phân bố ngẫu nhiên nhóm đối tượng không đáp ứng với 4 liều vắc xin viêm gan B Engerix B (20 mcg/liều) để nhận tiếp liều thứ 5 của Engerix B (20 hoặc 40 mcg/liều tiêm bắp) không tìm thấy sự khác biệt trong đáp ứng miễn dịch cũng như tính an toàn trên nhóm đối tượng tiêm 40 mcg Engerix B/liều so với nhóm đối tượng chỉ nhận 20 mcg Engerix B/liều [5].  Những người không có kháng thể bảo vệ 1 – 2 tháng sau khi tiêm lần 2 vắc xin viêm gan B là những người không đáp ứng nguyên phát hoặc đã bị nhiễm vi rút viêm gan B. Sau khi hoàn thành lịch tiêm vắc xin lần 2 từ 1 – 2 tháng, nên xét nghiệm kháng thể kháng HBs. Nếu đối tượng vẫn không có đáp ứng miễn dịch thì được xem như nhạy cảm với vi rút viêm gan B và cần điều trị huyết thanh khi có bất kỳ khả năng lây nhiễm nào [3].

Nếu không rõ tiền sử đã tiêm bao nhiêu liều vắc xin HBV trước đó, cần tiêm lại lịch tiêm 3 mũi và cho tiến hành xét nghiệm 1-2 tháng sau khi hoàn tất liều 3. Không có nguy hại gì về việc tiêm thêm các liều vắc xin này. Trong tất cả trường hợp cần thiết, liều tiêm bổ sung hay lập lại vắc xin HBV hay HAV không gây hại về an toàn [6,7]

4. Kết luận

Việc cân nhắc lựa chọn vắc xin tiêm cho các trẻ đã quá tuổi hay trễ lịch cần tính toán dựa trên nguy cơ và các bệnh cần phòng ngừa, các thành phần kháng nguyên có trong từng loại vắc xin và khuyến cáo sử dụng cho từng độ tuổi nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả.

Lịch tiêm cơ bản 4 liều của vắc xin viêm gan B trên trẻ dưới 1 tuổi có hiệu quả bảo vệ kéo dài trên 20 năm, vì vậy không cần thiết phải có mũi tiêm nhắc lại hay cần lặp lại lịch tiêm ban đầu trừ trường hợp có kết quả xét nghiệm kháng thể của VGB

          Mặc dù các đối tượng không đáp ứng với vắc xin viêm gan B hay không rõ tiền sử tiêm vắc xin viêm gan B trước đó có thể tiêm lập lại lịch tiêm 3 mũi cơ bản (tổng mũi tiêm có thể lên đến 6 liều vắc xin viêm gan B)và sau đó xét nghiệm lại trong 1-2 tháng sau khi hoàn tất lịch tiêm, tuy nhiên, do chưa có dữ liệu đầy đủ về tính sinh miễn dịch, tính an  toàn cũng như hiệu quả bảo vệ của việc tiêm gấp đôi số liều vắc xin viêm gan B trên những người đã có tiêm đủ 3 mũi và có đã đáp ứng kháng thể, vì vậy không khuyến cáo trẻ đã tiêm đủ 3 liều vắc xin viêm gan B đơn giá tiếp tục tiêm đủ 3 liều vắc xin Quinvaxem trừ trường hợp trẻ có bằng chứng về kết quả xét nghiệm.

5. Tài liệu tham khảo

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
2. http://www.wpro.who.int/vietnam/topics/hepatitis/faqhepatitis/vi/
3. Vaccine 6^th edition, chapter 15: Hepatitis B
4. http://www.gsk.ca/english/docs-pdf/product-monographs/Infanrix-hexa.pdf
5. Goldwater. Randomized, comparative trial of 20 micrograms vs 40 micrograms Engerix B vaccine in hepatitis B vaccine non-responders. Vaccine 1997; 15 (4); 353-356.
6. Hepatitis B and Healthcare Personnel. CDC answers frequently asked questions about how to protect healthcare personnel.
7. Stanford University. Hepatitis B FAQs for Health Professionals
8. Vaccine book 6th edition

Tường Vy-Kim Ngân-Trọng Toàn

Đơn vị Thử Nghiệm Lâm Sàng, Viện Pasteur Tp.HCM