Ngày 04/06/2014, Bộ Y tế ban hành quyết định số 2144/QĐ-BYT về việc phê duyệt lịch tiêm chủng vắc xin bại liệt tiêm trong chương trình tiêm chủng mở rộng.Để làm rõ hơn việc đưa vắc xin IPV vào chương trình tiêm chủng mở rộng, trong bài viết dưới đây, chúng tôi sẽ cung cấp thông tin về các loại vắc xin bại liệt đang lưu hành và lịch chủng ngừa của các loại vắc xin này.

Hiện nay trên thị trường có 2 loại vắc xin bại liệt:Vắc xin bại liệt bất hoạt (IPV) dùng đường tiêm và vắc xin bại liệt sống, giảm độc lực dùng đường uống (OPV). Sự khác biệt giữa IPV và OPV được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1: So sánh vắc xin OPV và IPV

Các nước phát triển như Hoa Kỳ, Châu Âu hiện nay không còn sử dụng OPV mà chỉ khuyến cáo sử dụng IPV. Lịch tiêm IPV tại các quốc gia này được tóm tắt trong bảng 2:

Bảng 2: Lịch tiêm IPV tại một số quốc gia

Khi IPV được sử dụng tiêm ngừa cho trẻ nhũ nhi, lịch tiêm lý tưởng là 2 – 3 liều cơ bản trong suốt 6 tháng đầu đời, một mũi tiêm nhắc vào năm tuổi thứ 2 và một mũi tiêm nhắc trước khi trẻ đến trường. Sau một loạt các nghiên cứu lâm sàng nhằm đánh giá đáp ứng miễn dịch theo liều vắc xin sử dụng, các công thức IPV hiện nay chứa 40-8-32 đơn vị kháng nguyên D của các týp vi rút bại liệt 1, 2, 3 tương ứng. Với công thức này, lịch tiêm 2 mũi cơ bản và một mũi tiêm nhắc vào năm tuổi thứ 2 là đủ bảo vệ. Khi IPV được kết hợp cùng với các vắc xin bạch hầu, uốn ván, ho gà, 3 liều vắc xin bại liệt có thể tiêm trong năm tuổi đầu tiên của trẻ. Tuy vậy, trong bất kỳ trường hợp nào, liều thứ 3 nên cách liều thứ 2 ít nhất 6 tháng (liều thứ 3 đóng vai trò là mũi tiêm nhắc) để tạo miễn dịch bền vững.

Lịch tiêm IPV lý tưởng cho thanh thiếu niên, người lớn chưa được chủng ngừa là 3 liều, liều thứ nhất và liều thứ 2 cách nhau từ 1 đến 2 tháng, liều thứ 3 cách liều thứ 2 ít nhất 6 tháng. Trong trường hợp khẩn cấp, liều thứ 3 có thể được tiêm sớm hơn nhưng nồng độ kháng thể sẽ không cao như khi tiêm đúng lịch. Đối với những người đã từng tiêm vắc xin nhưng chưa đủ mũi theo lịch hoặc lần tiêm ngừa cuối cùng xảy ra cách 10 – 20 năm trước, 1 mũi tiêm nhắc là cần thiết kích thích đáp ứng kháng thể cao. Đối tượng đã tiêm 2 mũi bất kỳ của vắc xin có chứa IPV cách nhau ít nhất một tháng là đủ để tạo kháng thể kéo dài và tỉ lệ có huyết thanh bảo vệ cao.

Tính sinh miễn dịch của IPV phụ thuộc vào nồng độ kháng nguyên, số liều, khoảng cách giữa các liều, tuổi của trẻ khi uống liều đầu tiên vì kháng thể mẹ ức chế tính sinh miễn dịch của IPV, và tá chât. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy lịch tiêm cơ bản 3 liều tạo đáp ứng miễn dịch tốt hơn lịch tiêm 2 liều, lịch tiêm 2, 4, 6 tháng tạo miễn dịch tốt hơn lịch tiêm 2, 3, 4 tháng hoặc 3, 4, 5 tháng. Sau lịch tiêm cơ bản, nồng độ kháng thể giảm dần nhưng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh không thay đổi cho đến tận mũi tiêm nhắc vào năm tuổi thứ 2.

Tá chất có ảnh hưởng quan trọng đến tính sinh miễn dịch của vắc xin bại liệt. Vắc xin kết hợp có chứa IPV tạo đáp ứng miễn dịch mạnh hơn vắc xin bại liệt đơn giá do hiệu quả của tá chất nhôm được sử dụng trong các vắc xin kết hợp.

Dữ liệu nghiên cứu cho thấy các yếu tố ảnh hưởng chính đến tính sinh miễn dịch của IPV trong lịch tiêm cơ bản xếp theo mức độ quan trọng giảm dần là: sử dụng vắc xin kết hợp có chứa IPV, số mũi tiêm cơ bản, tuổi tiêm liều đầu tiên, khoảng cách giữa các liều, và các yếu tố chủng tộc-môi trường.

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hàm lượng kháng thể truyền từ mẹ cao trong suốt giai đoạn tiêm cơ bản giảm đáp ứng kháng thể của lịch tiêm cơ bản IPV và làm giảm tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh. Tác động này có thể giảm thiểu nếu tiêm 3 mũi IPV trong năm đầu tiên.

Việc chủng ngừa cho trẻ sơ tạo đáp ứng miễn dịch đồng nhất đối với liều vắc xin thứ 2 lúc 6 tháng tuổi. Trẻ em Israel được chủng ngừa lúc mới sinh đồng thời với vắc xin viêm gan B cho thấy nồng độ kháng thể trung bình cao hơn cho vi rút bại liệt týp 2 và 3 lúc 1 và 3 tháng so với trẻ tiêm IPV lúc 2 tháng nhưng sự khác biệt này biến mất khi trẻ được 7 tháng tuổi sau khi trẻ của 2 nhóm nhận thêm 1 liều IPV và 3 liều OPV. Một nghiên cứu của Jain và cộng sự cho thấy tính sinh miễn dịch của lịch tiêm toàn IPV lúc 0, 6 và 10 tuần trên trẻ sơ sinh tại Ấn Độ cho tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tốt hơn so với lịch tiêm của EPI sử dụng OPV lúc 4, 6, 10 tuần được bổ sung thêm 1 liều IPV hoặc OPV lúc sơ sinh.

Phần lớn các quốc gia phát triển đã ngưng sử dụng OPV. Việc lựa chọn chiến lược chủng ngừa với IPV được quyết định sau khi cân nhắc các khía cạnh sau:

• Được chứng nhận đã loại trừ bại liệt
• Tỷ lệ bao phủ với DTP cao (≈ 90%)
• Khả năng của hệ thống y tế hoặc người dân chi trả chi phí tiêm vắc xin

Lịch tiêm OPV tại các quốc gia được tóm tắt trong bảng 3.

Bảng 3: Lịch uống OPV

OPV kích hoạt đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch màng nhày (tại chỗ). IgM bắt đầu được phát hiện 1 – 3 ngày sau uống vắc xin và biến mất sau 2 – 3 tháng. IgG tăng tại cùng thời điểm với IgM và đóng góp vào lượng kháng thể mà có thể duy trì trong suốt cuộc đời. OPV kích hoạt sản sinh kháng thể IgA tại mũi và ruột. OPV tạo miễn dịch dịch thể không đặc hiệu chủng vi rút và có sự bảo vệ chéo. Tại các nước công nghiệp hóa, sau khi hoàn tất lịch tiêm cơ bản của OPV, 95 % đối tượng có chuyển đổi huyết thanh và phát triển miễn dịch kéo dài. Tuy vậy, OPV dường như ít có tính sinh miễn dịch tại các quốc gia đang phát triển. Một công trình nghiên cứu đã cho thấy trung bình 73% (36- 99%), 90% (77 – 100%) và 70% (40 – 99%) trẻ tham gia các nghiên cứu có kháng thể phát hiện được với các týp 1, 2 và 3. Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi nhiễm trùng đồng thời với các enterovirus khác hoặc tiêu chảy. Một số các yếu tố không đặc hiệu khác bao gồm IgA, kháng thể mẹ truyền sàng con, thời điểm uống vắc xin sớm hơn.

Biến cố bất lợi chính của OPV là VAPP (< 0.3/1000.000 liều) và sự xuất hiện của vi rút bại liệt được tạo ra từ vắc xin.

Nhằm phòng ngừa viêm tủy xám trong chiến dịch loại bỏ bệnh bại liệt, nhiều quốc gia chỉ sử dụng IPV hoặc kết hợp giữa IPV và OPV. WHO khuyến cáo lịch tiêm vắc xin bại liệt như tóm tắt trong bảng 4.

Bảng 4: Lịch tiêm kết hợp OPV/IPV được khuyến cáo bởi WHO

Lịch OPV + IPV

WHO không khuyến cáo lịch tiêm chỉ chứa OPV. Đối với tất cả các quốc gia hiện đang sử dụng lịch tiêm chỉ có OPV, cần phải bổ sung ít nhất 1 liều IPV vào lịch tiêm.

Tại các quốc gia đang có dịch hoặc có nguy cơ tiếp nhận và phát tán dịch, WHO khuyến cáo 1 liều OPV sơ sinh, theo sau bởi 3 liều OPV cơ bản và ít nhất 1 liều IPV

Lịch tiêm cơ bản gồm 3 liều OPV và 1 liều IPV có thể bắt đầu lúc 6 tuần tuổi với khoảng cách tối thiểu giữa các liều OPV là 4 tuần. Nếu 1 liều IPV được sử dụng, nên tiêm khi trẻ được ít nhất 14 tuần tuổi (kháng thể mẹ thấp nhất và tính sinh miễn dịch có thể cao hơn) và có thể được uống đồng thời cới 1 liều OPV.

Loạt cơ bản có thể  điều chỉnh theo chương trình tiêm chủng quốc gia, ví dụ lúc 6, 10 và 14 tuần tuổi (OPV1, OPV2, OPV3 + IPV) hoặc 2, 4, 6 tháng (OPV1, OPV2 + IPV, OPV3 hoặc OPV1, OPV2, OPV3 + IPV). OPV và IPV có thể dùng đồng thời với các vắc xin cho trẻ nhũ nhi khác.

Đối với trẻ bắt đầu tiêm trễ (> 3 tháng tuổi), có thể tiêm IPV cho mũi đầu tiên.

Không có lợi ích đã được chứng minh từ liều nhắc của OPV sau khi hoàn tất loạt cơ bản của OPV và ít nhất 1 liều IPV.

Lịch chủng ngừa lần lượt IPV-OPV

Ở các quốc gia có tỷ lệ bao phủ cao (90-95%) và nguy cơ nhập khẩu bệnh thấp, lịch chủng ngừa lần lượt IPV-OPV có thể áp dụng khi VAPP là một quan ngại đáng kể

Bắt đầu với 1 – 2 liều IPV, tiếp theo với ít nhất 2 liều OPV để đảm bảo mức bảo vệ thích hợp trong màng nhày của ruột và giảm gánh nặng của VAPP

Đối với lịch dạng này, có thể tiêm IPV lúc trẻ 2 tháng tuổi (IPV-OPV-OPV) hoặc 2 và 3-4 tháng tuổi (IPV-IPV-OPV-OPV). Các liều cách nhau từ 4 – 8 tuần phụ thuộc vào nguy cơ phơi nhiễm với vi rút bại liệt trong thời gian đầu đời.

Lịch tiêm chỉ có IPV

Chỉ nên cân nhắc khi có tỷ lệ vắc xin bao phủ cao, nguy cơ thấp về khả năng nhập khẩu bệnh và lây truyền bệnh.

Loạt cơ bản 3 liều có thể bắt đầu lúc trẻ 2 tháng tuổi. Nếu bắt đầu sớm hơn (6, 10, 14 tuần), nên tiêm nhắc ít nhất cách 6 tháng kể từ mũi thứ 3.

Đối với cả 3 phác đồ trên, nếu lịch sử dụng bị gián đoạn thì có thể tiếp tục lịch mà không cần lặp lại liều trước đây. Việc tiêm trễ không ảnh hưởng đến số liều vắc xin sử dụng trong loạt cơ bản của cả 3 phác đồ nhưng không cần liều nhắc.

Bảng 5: Lợi ích và bất lợi của 3 phác đồ chủng ngừa vắc xin bại liệt [1]

Việc bổ sung IPV vào lịch tiêm chủng mở rộng giúp giảm nguy cơ của bại liệt có liên quan đến vắc xin và sự lưu hành của vi rút được tạo ra từ vắc xin và hướng đến lịch chủng ngừa toàn IPV

Một liều IPV nên tiêm vào lúc trẻ được ít nhất 14 tuần tuổi để tăng đáp ứng miễn dịch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Stanley A. Plotkin; Walter A. Orenstein; Paul A. Offit. Vaccine 6^th Edition; Chapter 27, 28.
2. http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/

Tường Vy, Kim Ngân

Tổ Thử Nghiệm Lâm Sàng, Viện Pasteur Tp.HCM