167 Pasteur, P.8, Q.3, TP.HCM
(028) 38204013
167 Pasteur, P.8, Q.3, TP.HCM (028) 38204013Tình trạng phát triển của vắc-xin dengue cho đến thời điểm hiện tại là gì?
Nhu cầu của cộng đồng về các biện pháp can thiệp hiệu quả trong phòng chống sốt xuất huyết dengue (do 4 chủng vi-rút hay còn gọi là 4 týp huyết thanh từ 1- 4 gây ra) ngày càng gia tăng. Một vắc-xin dengue hiệu quả, an toàn cho cả 4 chủng vi-rút trên sẽ là một bước tiến quan trọng trong việc kiểm soát dịch bệnh và có thể là một công cụ giúp đạt được mục tiêu của WHO trong việc giảm ca mắc xuống dưới 25% và ca tử vong xuống dưới 50% đến năm 2020. Một vắc-xin phòng chống sốt xuất huyết dengue đã được cấp phép lưu hành, Dengvaxia® (CYD-TDV), do công ty Sanofi Pasteur nghiên cứu và sản xuất. Khoảng 5 ứng cử viên vắc-xin phòng chống sốt xuất huyết dengue khác cũng đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với 2 ứng cử viên nổi bật là vắc xin của công ty Butantan và công ty Takeda. Các vắc xin này đang được kỳ vọng sẽ bắt đầu triển khai thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 trong năm 2016.
CYD-TDV là vắc-xin phòng chống sốt xuất huyếtdengue đầu tiên được cấp phép. Vắc-xin này được cấp phép đầu tiên ở Mexico vào tháng 12/2015 nhằm sử dụng cho người từ 9 – 45 tuổi sống trong vùng lưu hành dịch. CYD-TDV là vắc-xin dengue tứ giá sống, tái tổ hợp do Sanofi Pasteur (CYD-TDV) nghiên cứu và sản xuất, lịch tiêm 3 liềuvào tháng 0, 6 và 12.
CYD-TDV đã được nghiên cứu qua 2 nghiên cứu giai đoạn 3 (nghiên cứu CYD14 ở 5 nước Châu Á và nghiên cứu CYD15 ở 5 nước Châu Mỹ La tinh). Trong 2 nghiên cứu trên, hơn 35,000 người từ 2 – 16 tuổi đã tham gia: tuổi tiêm mũi đầu tiên là2 – 14 tuổi trong nghiên cứu CYD14 và 9 – 16 tuổi trong nghiên cứu CYD15. Trong mỗi nghiên cứu, người tham gia được phân ngẫu nhiên để tiêm vắc-xin hoặc giả dược theo tỷ lệ 2 : 1. Nghiên cứu bao gồm giai đoạn theo dõi chủ động trong 1 năm sau liều tiêm cuối cùng (25 tháng kể từ liều đầu tiên) và giai đoạn theo dõi dựa vào bệnh viện trong 4 năm tiếp theo và giai đoạn này vẫn đang triển khai.
Kết quả nghiên cứu đã được công bố riêng cho từng nghiên cứu và kết hợp chung của cả hai. Dựa trên kết quả nghiên cứu pha 3 CYD14, trẻ dưới 9 tuổi đã không được chỉ định sử dụng vắc-xin.
Hiệu quả của vắc-xin đối với các trường hợp sốt xuất huyết dengue xác định trong cả 2 nghiên cứu là 59.2% trong năm tiếp theo sau loạt tiêm cơ bản (phân tích trên nhóm trẻ tuân thủ đề cương nghiên cứu). Trong suốt giai đoạn này, hiệu quả của vắc-xin trong phòng bệnh sốt xuất huyết dengue nặng là 79.1% và thay đổi theo từng týp huyết thanh: hiệu quả của vắc-xin đối với týp 3 và 4 cao hơn (lần lượt là 71.6% và 76.9%) so với týp 1 và 2 (54.7 và 43.0%). Hiệu quả của vắc-xin cũng thay đổi theo tuổi và tình trạng huyết thanh nền lúc ban đầu (i.e., tình trạng đã từng nhiễm đối với vi rút dengue trước khi tiêm).
Đối với nhóm tuổi lớn hơn (tuổi được cấp phép tiêm hiện nay tại một số nước), hiệu quả bảo vệ của vắc-xin trên đối tượng ≥ 9 tuổi là 65.6% và trên các đối tượng dưới 9 tuổi là 44%.
Trên các đối tượng thuộc phân nhóm nhỏ được lấy mẫu máu trước khi tiêm, hiệu quả của vắc-xin trong phòng bệnh sốt dengue xác định trên nhóm trẻ đã có huyết thanh nền dương tính là 78.2% trong khi hiệu quả trên nhóm đối tượng có huyết thanh nền âm tính là 38.1% (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Trong 1 phân tích sau đó trên nhóm đối tượng ≥ 9 tuổi, hiệu quả của vắc-xin trên nhóm đối tượng có huyết thanh nền âm tính là 52.5% (95% CI: 5.9 – 76.1%)
Trong khi hiệu quả của vắc xin trong phòng bệnh sốt xuất huyết dengue nặng và nhập viện trong năm 1 và 2 sau liều 1 đã được minh chứng thì vẫn xuất hiện các trường hợp sốt xuất huyết dengue nặng và nhập viện trong nhóm những người được tiêm CYD-TDV trong năm thứ 3 ở một số phân nhóm nhỏ dù chỉ có một vài ca. Trong năm theo dõi thứ 3, các trường hợp này được quan sát thấy trong nhóm được tiêm vắc-xin trong nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi thuộc nghiên cứu CYD14 ở Châu Á và nguy cơ tương đối của việc mắc bệnh sốt xuất huyết dengue nhập viện trên trẻ được tiêm vắc-xin là 7.45 (95% CI 1.15 – 313.80) so với nhóm chứng (15 trường hợp trong nhóm tiêm CYD-TDV và 1 trường hợp trong nhóm tiêm giả dược). Nhóm tuổi nhỏ hơn này không được chỉ định sử dụng vắc xin khi cấp phép. Không ghi nhận bất kỳ dấu hiệu an toàn nào cho nhóm tuổi lớn hơn.
WHO khuyến cáo rằng các quốc gia nên cân nhắc việc chỉ đưa vắc-xin dengue CYD-TDV vào sử dụng tại các vùng mà số liệu giám sát cho thấy gánh nặng của bệnh sốt xuất huyết dengue cao.
Trong việc xác địnhđối tượng đích để triển khai chương trình tiêm chủng vắc-xin phòng sốt xuất huyết dengue, tỷ lệ có huyết thanh dương tính trong nhóm này phải ≥70% thì vắc xin mới có được tác động lên sức khoẻ cộng đồng cũng như chi phí-hiệu quả sẽ đạt tối ưu nhất. Việc tiêm cho nhóm đối tượng có tỷ lệhuyết thanh dương tính chiếm từ 50 – 70 % cũng có thể chấp nhận được nhưng tác động có thể thấp hơn. Vắc xin không được khuyến cáo khi tỷ lệ có huyết thanh dương tính < 50%.
Tiêu chí tỷ lệ có huyết thanh dương tính để đưa vắc-xin dengue vào tiêm chủng dựa trên hiệu quả khác biệt của CYD-TDV trên nhóm có huyết thanh nền âm tính khi so sánh với nhóm đã có huyết thanh nền dương tính lúc chưa tiêm. Tỷ lệ có huyết thanh nền dương tính ≥ 50% phản ảnh tình hình thực tế của bệnh sốt xuất huyết dengue tại các nước tham gia trong các nghiên cứugiai đoạn 3. Tỷ lệ có huyết thanh dương tính của dân số thử nghiệm từ 9 – 16 tuổi trong các nghiên cứu giai đoạn 3 là khoảng 80%. Sử dụng CYD-TDV trênnhóm đối tượng từ 9 – 45 tuổi có tỷ lệ huyết thanh dương tính thấp không được khuyến cáo do hiệu quả thấp và nguy cơ lâu dài của việc mắc sốt xuất huyết dengue nặng trên các đối tượng chưa có huyết thanh và được tiêm vắc-xin. Các cuộc điều tra huyết thanh học phân theo nhóm tuổi sẽ là biện pháp tốt nhất để lựa chọn dân số đích để tiêm vắc-xin nhưng trong một quốc gia thì các dữ liệu giám sát thường qui có phân theo nhóm tuổi cũng có thể được sử dụng để định hướng đưa ra các quyết định liên quan đến sử dụng vắc-xin. Tốt nhất là nên kết hợp của tỷ lệ có huyết thanh dương tính, dữ liệu giám sát và các yếu tố liên quan để xác định dân số mục tiêu sẽ sử dụng vắc xin.
Việc đưa vắc-xin sốt xuất huyết dengue vào sử dụng nên là một phần của chiến lược kiểm soát sốt xuất huyết dengue toàn diện, bao gồm thực hiện tốt và duy trì các biện pháp kiểm soát véc-tơ truyền bệnh, quản lý ca bệnh và tăng cường hệ thống giám sát bệnh sốt xuất huyết dengue. Việc đưa vắc-xin vào sử dụng phải được đi kèm với một chiến lược truyền thông có trọng tâm. Quyết định đưa vắc-xin vào sử dụng đòi hỏi một sự đánh giá cẩn thận ở mức độ quốc gia, bao gồm các xem xét ưu tiên của từng vùng/địa phương, dịch tể học của bệnh sốt xuất huyết dengue cấp quốc gia và cấp khu vực, tác động và chi phí-hiệu quả, ngân sách và khả năng đáp ứng. Ở thời điểm đưa vắc-xin vào sử dụng, các quốc gia được khuyến khích cần có hệ thống cảnh giác dược với khả năng tối thiểu có thể giám sát và quản lý các phản ứng bất lợi sau tiêm chủng. Các quốc gia cũng nên có một hệ thống giám sát thường qui bệnh sốt xuất huyết dengue sốt dengue nặng và nhập viện.
Nếu CYD-TDV được đưa vào sử dụng, vắc-xin nên được tiêm 3 liều vào các thời điểm 0, 6 và 12 tháng. Tuy nhiên, cần có các bằng chứng khác để xác định liệu các lịch tiêm đơn giản hơn có tạo được sự bảo vệ tương đương hay tốt hơn không. Nếu một liều vắc-xin bị trì hoãn vì bất cứ lý do gì, có cần phải bắt đầu lịch tiêm lại từ đầu và duy trì khoảng cách 6 tháng với các liều sau đó. Do lịch tiêm đầy đủ kéo dài12 tháng do vậy các quốc gia nên có hệ thống giám sát tiêm chủng ở khắp nơi.
Do mối liên hệ giữa CYD-TDV với nguy cơ sốt dengue nặng, nhập viện trên nhóm đối tượng từ 2 – 5 tuổi nên không khuyến cáo tiêm cho trẻ dưới 9 tuổi. Tuổi tiêm chủng do từng quốc gia quyết định để tối đa hoá tác động của việc chủng ngừa và tính khả thikhi thực hiện.
Vài quốc gia có tỷ suất mắc sốt xuất huyết dengue cao nhất trong nhóm người trưởng thành có thể cân nhắc việc tiêm vắc xin cho dân số này (đến 45 tuổi) trong chương trình tiêm chủng thường xuyên. Đưa CYD-TDV vào chương trình tiêm chủng thường xuyên cho trẻ ≥ 9 tuổi tại các vùng đáp ứng các tiêu chí tóm tắt ở trên có thể làm giảm 10 – 30 % sốt dengue có triệu chứng và nhập viện trong 30 năm. Chiến dịch tiêm vắc xin nhằm vào nhóm tuổi lớn hơn có thể được cân nhắc nếu mong đợi tác động thêm nữa và cũng như khả năng đáp ứng về các chi phí khác, mặc dù hầu hết các mô hình dự đoán rằng một chiến dịch tiêm cho trẻ từ 9 – 17 tuổi có hiệu quả phòng ngừa các trường hợp sốt dengue có triệu chứng và nhập viện tương tự chương trình tiêm chủng thường quy của trẻ 9 tuổi.
Bởi vì nguy cơ ảnh hưởng miễn dịch do tiêm đồng thời của vắc-xin sống với vắc-xin không sống khác là khá nhỏ, việc sử dụng đồng thời giữa vắc-xin sống và không sống được cho phép. Sử dụng đồng thời có thể làm giảm chi phí do kết hợp với chương trình tiêm chủng dựa trên trường học.
Vai trò của vắc xin CYD-TDV trong can thiệp để chống dịch dịch sốt xuất huyết dengue vẫn chưa được nghiên cứu mặc dù việc tiêm 3 liều vắc-xin có thể tiến hành trong vụ dịch như là một phần của chiến lược chung nhằm kiểm soát sốt xuất huyết dengue nhưng việc chủng ngừa này không được mong đợi sẽ tạo tác động có ý nghĩa đến chiều hướng của vụ dịch đang diễn ra. Bất kỳ việc triển khai vắc-xin nào trong phạm vi của một vụ dịch chỉ nên được thực hiện trong các vùng thỏa tiêu chí về tỷ lệ có huyết thanh dương tính đã được khuyến cáo ở trên. Hiện tại, không có khuyến cáo vể CYD-TDV cho phụ nữ có thai và đang cho con bú do chưa đủ dữ liệu trên nhóm dân số này. Tuy nhiên, các dữ liệu hạn chế thu được trong các thử nghiệm lâm sàng từ việc chủng ngừa không chủ ý trên các phụ nữ có thai chưa ghi nhận bất kỳ bằng chứng có hại nào cho mẹ và thai nhi.
Phụ nữ trong độ tuổi mang thai là đối tượng đích của việc chủng ngừa và không cần thử thai trước khi tiêm vắc-xin. Cho đến khi có dữ liệu từ các nghiên cứu sắp tới trên những người nhiễm HIV hoặc bị các bệnh suy giảm miễn dịch, sẽ không có bất kỳ khuyến cáo nào liên quan đến việc sử dụng CYD-TDV cho nhóm đối tượng này. Cũng không có khuyến cáo chỉ định vắc-xin cho người đi du lịch hoặc nhân viên y tế tại thời điểm hiện tại.
Giám sát sốt xuất huyết dengue nên được đẩy mạnh, đặc biệt trong bối cảnh các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện có các đặc điểm lâm sàng tương tự với sốt dengue và tại các khu vực có ít hoặc không có dữ liệu. Sử dụng các định nghĩa ca bệnh chuẩn được khuyến khích đề tăng cường việc chia sẽ dữ liệu và tính tương đồng giữa các khu vực. Với sự gia tăng của các kết quả dương tính giả từ xét nghiệm huyết thanh của những người được chủng ngừa CYD-TDV, các xét nghiệm xác định vi-rút nên được thực hiện bất cứ khi nào có thể. Các câu hỏi bổ sung khác và các nghiên cứu quan trọng vẫn đang được đặt ra cho CYD-TDV.
Nghiên cứu về việc giảm lịch tiêm hoặc làm giảm khoảng cách giữa các liều và tính an toàn của vắc-xin trên phụ nữ mang thai đang là các ưu tiên hàng đầu. Một phương án để đánh giá dữ liệu dịch tể dựa trên giám sát phân tầng theo tuổi là cần thiết để suy luận tỷ lệ có huyết thanh dương tính theo tuổi, từ đó xác định dân số đích cho việc tiêm vắc xin ở những khu vực không có dữ liệu tỷ lệ có huyết thanh dương tính. Khi vắc-xin được đưa vào các quốc gia có dịch, xác định hiệu quả của vắc-xin theo liều, thời gian bảo vệ và tác động lâu dài của các chương trình tiêm chủng là các nghiên cứu ưu tiên. Tuy nhiên, cần chú ý rằng việc sử dụng dữ liệu giám sát để theo dõi tác động của chương trình tiêm chủng có thể là thách thức khi mà sự thay đổi chủng vi-rút dengue lưu hành theo từng năm có thể cao hơn tác động mong đợi của vắc-xin. Các nghiên cứu chuyên biệt nên được thực hiện để theo dõi sự xuất hiện của sốt xuất huyết dengue nặng theo thời gian trên những người được chủng ngừa, đặc biệt trên những người có huyết thanh nền âm tính.
Vắc xin CYD-TDV hiện tại vẫn chưa được thẩm định tiền chất lượng. Thẩm định tiền chất lượng yêu cầu các chứng nhận của cơ quan quản lý quốc gia nước sản xuất (trong trường hợp này là Cơ quan Y tế Châu Âu-EMA). WHO đang đợi hồ sơ xin thẩm định tiền chất lượng từ nhà sản xuất.
Nguồn: http://www.who.int/immunization/research/development/dengue_q_and_a/en/
TRUNG TÂM THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
VIỆN PASTEUR TP HỒ CHÍ MINH
167 Pasteur, Phường Võ Thị Sáu, Quận 3, TP. Hồ Chí Minh
Tel: (028) 3820 4013
Fax: (028) 3820 4013
Email: crc.pasteurhcm@gmail.com
Website: www.crc.pasteurhcm.gov.vn
